Sluiten
Thuis in
uw dossier

Zo werkt evidence based practice

17-3-2021

Waarom doen we iets zus en niet zo? Het is wat kort door de bocht, maar eigenlijk is dit de kernvraag bij het toepassen van Evidence Based Practice. Het zoeken naar mogelijkheden om handelingen en protocollen te verbeteren is een continu proces, met cruciale inbreng vanaf de werkvloer. In dit verhaal belichten we hoe EBP in de praktijk werkt: er is een probleem (klinische onzekerheid) en een proces (oplossingen en aanbevelingen). Drie verpleegkundigen geven in drie hoofdstukken tekst en uitleg.

Wouter Weyland, via MBO-v doorgestroomd naar HBO-v, gewerkt op longziekte-afdeling, daarna EHLH (na een extra opleiding), vervolgens naar CCU. Karlijn Klinkert-Kosters, HBO-v, in 2020  master Innovatie in Zorg en Welzijn afgerond, sinds 2016 werkzaam bij het Spaarne Gasthuis op de CCU en EHLH.  Yan Kranenburg, al 40 jaar verpleegkundige, MBO-v, CCU, Dipl. Bus, Studies NZ, geïnteresseerd in het verbeteren van de zorg, met empirisch én wetenschappelijk onderzoek.

 

1. De klinische onzekerheid

Logisch dat verpleegkundigen soms twijfelen over protocollen of procedures. Zij staan het dichtst bij de patiënt en kunnen als geen ander aanvoelen of iets werkt. Er bestaat niet altijd eensgezindheid over een klinische onzekerheid, geregeld verschillen verpleegkundigen onderling van mening. Wel of geen eensgezindheid, nader onderzoek is in zo’n situatie gewenst: zijn er protocollen, expert opinions of is er wetenschappelijke onderzoek, welke resultaten heeft dat opgeleverd, hoe kunnen uitkomsten worden ingezet voor verbetering?

Geen duidelijk protocol

Op de afdeling Hartbewaking bestond een verschil van inzicht over de zuurstoftherapie bij terminale patiënten in de palliatieve sedatie-fase, vertelt CCU-verpleegkundige Karlijn Klinkert-Kosters: ‘Sommige verpleegkundigen vinden dat zuurstof gecontinueerd moet worden, anderen stoppen er in deze fase mee. Er is geen goed protocol. Er zijn ‘generieke’ protocollen, maar de zorgverlening wordt steeds specialistischer, die protocollen kun je niet zomaar aanpassen voor palliatieve sedatie.’ Haar collega CCU-verpleegkundige Wouter Weyland vult aan: ‘Omdat de patiënt die aan de morfine/dormicum-pomp ligt zich vaak benauwd kan voelen geven we soms zuurstof, enerzijds omdat we dit vóór de sedatie al deden, anderzijds omdat sommige verpleegkundigen vinden dat dit bij palliatieve zorg hoort. Het is van belang dat de patiënt de ‘bewezen beste’ behandeling krijgt en dat het behandelproces zo efficiënt mogelijk plaatsvindt. Voorop staat dat we de patiënt zoveel mogelijk comfort willen bieden in deze fase.’

Tijd voor actie

Geen protocol, wel twijfel en onzekerheid. Vandaar dat Karlijn en Wouter, samen met Yan – en na overleg met collega’s – besloten op zoek te gaan naar ‘evidence’ in de literatuur en naar meningen van experts over de te prefereren handelwijze. ‘Wij kunnen zelf het onderwerp formuleren voor zo’n zoektocht,’ zegt Yan, ‘maar we hebben ook feedback bij collega’s gezocht, zodat we alle relevante ideeën kunnen meenemen.’

Het formuleren van het thema in de vorm van een Critically Appraised Topic (CAT) is best een opgave, aldus Karlijn: ‘Over veel onderwerpen is veel literatuur beschikbaar. We zijn er al eerder achter gekomen dat een vraagstuk snel te groot is, dan gaat het richting een groot onderzoek. EBP betekent dus ook dat je het goed afbakent, zodat je de juiste literatuur erbij kunt zoeken en de deskundigen en artsen met expertise op dit terrein raadplegen. Daarnaast is van groot belang wat patiënten ervan vinden en wat de klinische ervaring is van verpleegkundigen.’

2. Het EBP-proces

Het Spaarne Gasthuis maakt voor verpleegkundigen die een EBP-traject starten tijd vrij. Karlijn, Wouter en Yan hebben samen de CAT, die uit enkele stappen bestaat, opgesteld:

  1. de klinische onzekerheid benoemen
  2. PICO opstellen (Patient/Problem, Intervention, Comparison/Control, Outcome)
  3. zoekstrategie bepalen (literatuurstudie)
  4. gevonden bewijs beoordelen
  5. conclusie en aanbevelingen formuleren

 

Rolverdeling

Na de brainstorm en het opstellen van de PICO, is evidence gezocht. Wouter: ‘We zoeken eerst naar Nederlandse (evidence based) richtlijnen. Ook is het goed om te onderzoeken of de Nursing het betreffende onderwerp al een keer behandeld heeft, zodat je niet opnieuw het wiel hoeft uit te vinden. Daarna gaan we breder zoeken, bijvoorbeeld in Pubmed en Cinahl, grote databases met literatuur die via de bibliotheek toegankelijk zijn.’

Het gevonden bewijs is kritisch getoetst en beoordeeld aan de hand van de ‘piramide van bewijskracht’. Die biedt een soort ranking: systematisch literatuuronderzoek heeft de hoogste bewijskracht, een expert opinion de laagste. Wouter heeft daarnaast vooral teksten geschreven, Yan info opgehaald bij deskundigen en Karlijn de kwaliteit en procedure bewaakt (met dank aan haar master Innovatie in Zorg en Welzijn). Vervolgens zijn medisch specialisten en EBP-experts benaderd voor feedback en zijn ze gedrieën de CAT gaan finetunen die vervolgens aan meelezers (longarts, palliatief arts) is voorgelegd. Als laatste is een kwaliteitscheck uitgevoerd door Mireille Vos, de EBP-coördinator en -expert op het Wetenschapsbureau.

Conclusie en aanbevelingen

De conclusie die Wouter, Yan en Karlijn na hun onderzoek trekken is deze: ‘vanuit de gevonden evidence komt naar voren dat dyspnoe voornamelijk met morfine behandeld kan worden tijdens het toedienen van continue palliatieve sedatie en niet met zuurstof. Patiënten die geen goede ademteugen meer maken, omdat ze al ver in het stervensproces zijn, zullen hypercapnie hebben. Dit kan voor sufheid zorgen die in dit stadium niet meer gecorrigeerd hoeft te worden.’

Ondanks dat de bevindingen niet helemaal eenduidig zijn, komen ze met 3 aanbevelingen om de patiënt een zo comfortabel mogelijk stervensproces te kunnen bieden (en bij de familie de zorg daarover weg te nemen):

  1. Bij dyspnoe als eerste keus morfine ophogen
  2. Zuurstof stoppen als de patiënt goed gesedeerd is (test: wimperreflex)
  3. Familie altijd informeren en betrekken bij beleidskeuzes.

 

3. Waarom EBP?

‘EBP helpt verpleegkundigen om kritisch naar het eigen handelen te kijken en de zorg verder te professionaliseren,’ zegt Karlijn. ‘Het verschaft ons ook een betere positie in het aanpassen van werkwijzen. Een CAT is belangrijk om gelijkwaardig met artsen te kunnen overleggen en gezamenlijk besluiten te kunnen nemen. Elke verpleegkundige kan zich afvragen waarom iets op een bepaalde manier gedaan wordt. Nieuwsgierigheid is goed, dit hoeft niet ingewikkeld te zijn.’

Jong en oud

Toch merkt Wouter wel dat EBP vaak gepaard gaat met jargon: ‘Daardoor haken collega’s soms af. Het is aan ons om uitkomsten praktisch te verwoorden, gericht op de werkvloer. Aan de andere kant is een CAT nodig om beleidsmakers (artsen, kwaliteitsfunctionarissen) te kunnen overtuigen van de noodzaak om een procedure of protocol kritisch te bekijken. Er zijn veel onderwerpen die opgepakt kunnen worden. De zorg is een continu veranderend proces, waarbij telkens nieuwe evidence ontstaat. Het uiteindelijke doel is de kwaliteit van de zorg te vergroten.’

Yan valt misschien wel in de categorie die Wouter bedoelt, de verpleegkundigen die academisch jargon niet gewend zijn. Yan is oudgediende met zijn 40 jaar waardevolle ervaring als verpleegkundige: ‘Ik heb EBP nooit gekregen in mijn opleiding, daarom heb ik vervolgcursussen gevolgd. En daarom neem ik deel aan deze EBP-groep, om het proces beter te begrijpen. Ik vraag me vaak af: ‘waarom doen we dit zus of zo?’. EBP helpt om een kwestie helder te krijgen en te presenteren aan collega’s.’

Kennis toepassen

EBP gaat dus vooral over het toepassen van kennis. Yan stipt terecht aan dat daarnaast het delen van kennis en inzichten cruciaal is, met als uiteindelijk doel – zoals Wouter benadrukt – kwaliteitsverbetering. Karlijn kan het alleen maar beamen: ‘Het toepassen en delen van kennis is belangrijk, ook buiten de muren van het Spaarne Gasthuis. Maar dat is helaas nog niet vanzelfsprekend. Intern hadden we al een databank voor literatuurstudies, en er is nu ook een nationale databank (CATdatabank.nl). In het Spaarne Gasthuis is er ook elke eerste maandag van de maand een ziekenhuisbrede EBP-meeting. Dat zijn mooie initiatieven om de kennisdeling tussen verpleegkundigen te versterken.’

Lees hier het volledige verslag van de CAT.